SERVONO STRATEGIE COMBINATE DI GESTIONE PERSONE-ARIA-SUPERFICIE-SPAZIO PER CONTENERE LA PANDEMIA.

Secondo uno studio appena pubblicato sull'autorevole British Medical Journal,  le rigide regole di distanziamento sicuro sono una semplificazione eccessiva basata su scienza ed esperienze obsolete di virus passati, sostengono Nicholas R Jones e colleghi.

La distanza fisica dovrebbe essere vista come solo una parte di un più ampio approccio di salute pubblica per contenere la pandemia covid-19. Deve essere implementato insieme a strategie combinate di gestione persone-aria-superficie-spazio, compresa l'igiene delle mani, la pulizia, l'occupazione e lo spazio interno e la gestione dell'aria e dispositivi di protezione adeguati, come le maschere, per l'ambiente.

Questi sono i messaggi chiave della pubblicazione:

  1. Le attuali regole sulla distanza fisica sicura si basano su una scienza obsoleta

  2. La distribuzione delle particelle virali è influenzata da numerosi fattori, compreso il flusso d'aria

  3. Le prove suggeriscono che SARS-CoV-2 può viaggiare per più di 2 m attraverso attività come tosse e urla

  4. Le regole sulla distanza dovrebbero riflettere i molteplici fattori che influenzano il rischio, tra cui ventilazione, occupazione e tempo di esposizione



Coronavirus quando un metro non sempre basta - la Repubblica





Analisi

Due metri o uno: qual è la prova del distanziamento fisico in covid-19 ?

BMJ 2020 ; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3223 (pubblicato il 25 agosto 2020)Cicalo come: BMJ 2020; 370: m3223

Leggi la nostra ultima copertura sull'epidemia di coronavirus

  1. Nicholas R Jones , 1 ricercatore clinico ,  
  2. Zeshan U Qureshi , accademico clinico, 2 ,  
  3. Robert J Temple , studente di medicina 3 ,  
  4. Jessica PJ Larwood , studentessa di medicina 4 ,  
  5. Trisha Greenhalgh , professoressa 1 ,  
  6. Lydia Bourouiba , professoressa 5
    Affiliazioni dell'autore
  1. Corrispondenza a: L. Bourouiba lbouro@mit.edu

Le rigide regole di distanziamento sicuro sono una semplificazione eccessiva basata su scienza ed esperienze obsolete di virus passati, sostengono Nicholas R Jones e colleghi


La distanza fisica è una parte importante delle misure per controllare il covid-19, ma non è chiaro esattamente quanto lontano e per quanto tempo il contatto sia sicuro in contesti diversi. Le regole che stabiliscono una singola distanza fisica specifica (1 o 2 metri) tra gli individui per ridurre la trasmissione di SARS-CoV-2, il virus che causa il covid-19, si basano su una nozione obsoleta e dicotomica della dimensione delle goccioline respiratorie. Questo trascura la fisica delle emissioni respiratorie, dove le goccioline di tutte le dimensioni sono intrappolate e spostate dalla nube di gas turbolento umido e caldo esalato che le mantiene concentrate mentre le trasporta per metri in pochi secondi. 1 2Dopo che la nuvola rallenta sufficientemente, la ventilazione, i modelli specifici di flusso d'aria e il tipo di attività diventano importanti. Anche la carica virale dell'emettitore, la durata dell'esposizione e la suscettibilità di un individuo alle infezioni sono importanti.

Invece di regole singole e fisse sulla distanza fisica, proponiamo raccomandazioni graduali che riflettono meglio i molteplici fattori che si combinano per determinare il rischio. Ciò fornirebbe una maggiore protezione nei contesti a più alto rischio ma anche una maggiore libertà in contesti a basso rischio, consentendo potenzialmente un ritorno alla normalità in alcuni aspetti della vita sociale ed economica.

Origini della regola dei 2 metri

Lo studio del modo in cui le goccioline vengono emesse durante il discorso o con maggiore forza quando si tossisce o si starnutisce è iniziato nel XIX secolo, con gli scienziati che in genere raccoglievano campioni su piastre di vetro o di agar. 3 Nel 1897, ad esempio, Flugge propose una distanza di sicurezza di 1-2 m basata sulla distanza sulla quale le goccioline visibili campionate contenevano agenti patogeni. 4 Negli anni '40, la documentazione visiva di queste emissioni divenne possibile con immagini fisse ravvicinate di starnuti, tosse o conversazioni ( figura 1 ). 5 Uno studio nel 1948 sulla diffusione di streptococchi emolitici ha rilevato che il 65% dei 48 partecipanti produceva solo goccioline di grandi dimensioni, meno del 10% delle quali viaggiava fino a 1,7 m. 6Tuttavia, nel 10% dei partecipanti, gli streptococchi emolitici sono stati raccolti a 9 piedi e mezzo (2,9 m) di distanza. Nonostante i limiti nell'accuratezza di questi primi progetti di studio, specialmente per distanze maggiori, l'osservazione di goccioline di grandi dimensioni che cadono vicino a un ospite ha rafforzato e ulteriormente consolidato la base scientifica presunta della regola di distanza di 1-2 m. 2

Fig 1

Fig. 1

Immagini ancora a corto raggio delle fasi dello starnuto, che rivelano le goccioline liquide dell'esperimento Jennison del 1942. 5 Riprodotto con autorizzazione

Tuttavia, otto dei 10 studi in una recente revisione sistematica hanno mostrato la proiezione orizzontale di goccioline respiratorie oltre 2 m per particelle fino a 60 μm. 7 In uno studio, la diffusione delle goccioline è stata rilevata su 6-8 m ( fig 2 ). 2 8 Questi risultati suggeriscono che SARS-CoV-2 potrebbe diffondersi oltre 1-2 m in un pacchetto concentrato attraverso colpi di tosse o starnuti. 2 In recenti epidemie virali correlate, come SARS-CoV-1, MERS-CoV e influenza aviaria, diversi studi hanno riportato una sospetta diffusione oltre i 2 m. 9 10

Fig 2

Fig 2

Immagini video a lungo raggio su 8 m della nuvola turbolenta multifase (nuvola di gas contenente goccioline di liquido di tutte le dimensioni) dall'emissione violenta umana naturale come uno starnuto, rivelando una portata della nuvola e il suo carico utile concentrato di goccioline, fino a 7- 8 m. Riprodotto con il permesso di Bourouiba 2


Dimensioni delle goccioline, diffusione delle goccioline

La regola di 1-2 m si basa su una struttura di vecchia data che divide le goccioline respiratorie in due dimensioni, grandi e piccole. Si pensa che la dimensione di una goccia determini quanto lontano viaggerà dalla persona infetta. Secondo gli studi di Wells, le goccioline di grandi dimensioni emesse cadono nell'aria più rapidamente di quanto non evaporino e atterrino entro un raggio di 1-2 metri. 11 Piccole goccioline (in seguito chiamate aerosol o goccioline trasportate dall'aria), tipicamente invisibili ad occhio nudo, evaporano più rapidamente di quanto cadano. Senza flusso d'aria, non possono muoversi lontano, rimanendo nelle vicinanze dell'esalatore. Con il flusso d'aria possono diffondersi su distanze maggiori.

Sebbene concettualmente utile fino a un certo punto, questa struttura di dicotomia trascura la scienza contemporanea sulle esalazioni respiratorie. Esistono 12 goccioline in un continuum di dimensioni. Fattori contestuali come l'aria espirata e il flusso d'aria ambientale sono estremamente importanti per determinare la distanza percorsa dalle goccioline di tutte le dimensioni. Senza flusso d'aria espirato, le goccioline più grandi viaggerebbero più lontano (1-2 m), mentre quelle piccole incontrerebbero un'elevata resistenza (trascinamento) e starebbero vicino alla sorgente. Quando si tiene conto del flusso d'aria espirato, nuvole di piccole goccioline possono viaggiare oltre i 2 m nell'aria e anche le goccioline di grandi dimensioni hanno una portata maggiore. 1 2


Diffusione di particelle aerodisperse di SARS-CoV-2

Le malattie che possono essere trasmesse da particelle sospese nell'aria, come il morbillo e la varicella, possono viaggiare molto più lontano, e in nuvole concentrate, rispetto a quelle trasmesse dalle goccioline di grandi dimensioni, che cadono dalle nuvole più rapidamente. Possono quindi esporre gli altri rapidamente ea una distanza maggiore 2 13 e possono richiedere diverse misure di salute pubblica, incluso un allungamento fisico esteso. Studi di laboratorio suggeriscono anche che le particelle virali SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 e MERS-CoV sono stabili nei campioni trasportati dall'aria, con SARS-CoV-2 persistente più a lungo (fino a 16 ore). 14 15

In una ricerca in letteratura di studi che utilizzano tecniche di campionamento dell'aria per rilevare particelle virali che circondano pazienti covid-19, abbiamo trovato nove studi in ospedale e due in contesti comunitari. Sette degli studi ospedalieri hanno riportato che almeno un campione trasportato dall'aria è risultato positivo per SARS-CoV-2, sebbene la percentuale di campioni positivi tra gli studi fosse compresa tra il 2% e il 64%. 16 17 18 19 20 21 22 Solo due hanno riportato risultati positivi in ​​relazione alla distanza da un paziente infetto (uno a 2 m 18 e un altro a ≥4 m nel corridoio 17 ). Dei due studi ospedalieri che non hanno trovato particelle di SARS-CoV-2 in campioni d'aria, 23 24uno ha raccolto campioni di tampone positivi dalle unità di ventilazione nella stanza del paziente, che è coerente con la diffusione delle goccioline trasportate dall'aria. 23

Nessuno studio della comunità ha riportato campioni di aria positivi, sebbene uno abbia raccolto campioni fino a 17 giorni dopo che i portatori di covid-19 avevano lasciato la stanza 25 e l'altro non ha riportato il tempo di campionamento dalla pulizia o dalla distanza di campionamento dalla persona infetta. 26 Questi studi negativi sono quindi sostanzialmente insufficienti a dimostrare che la diffusione per via aerea non si verifica.

Solo due degli studi di campionamento per via aerea hanno misurato direttamente se SARS-CoV-2 nei campioni rimanesse infettivo, invece di limitarsi ad analizzare la presenza di RNA virale. 18 21 Nessun virus vitale è stato trovato in nessuno dei due, sebbene si trovassero segni di capacità virale di replicarsi. 18 Da notare, nessuno studio ha trovato virus vitali su tamponi superficiali.

Questi studi erano piccoli, osservativi ed eterogenei in termini di impostazione, partecipanti, raccolta di campioni e metodi di manipolazione. Erano inclini a ricordare i pregiudizi (poche persone possono ricordare con precisione quanto si avvicinassero agli altri quando gli viene chiesto di ricordare qualche tempo dopo). Nel complesso, questi studi sembrano supportare la possibilità di diffusione per via aerea della SARS-CoV-2, ma non confermano l'esistenza del rischio di trasmissione della malattia.


Forza di emissione, ventilazione, tempo di esposizione

Espirare, cantare, tossire e starnutire generano nuvole di gas calde, umide e ad alto slancio di aria espirata contenenti goccioline respiratorie. Ciò sposta le goccioline più velocemente rispetto ai tipici flussi di ventilazione dell'aria di fondo, le mantiene concentrate e può estendere il loro raggio fino a 7-8 m in pochi secondi. 1 2 8

Questi risultati di studi sulla dinamica dei fluidi aiutano a spiegare perché in una pratica corale negli Stati Uniti, una persona sintomatica ha infettato almeno altri 32 cantanti, con altri 20 casi probabili, nonostante le distanze fisiche. 27 Altri gruppi di casi indoor sono stati segnalati all'interno di palestre, incontri di boxe, call center e chiese, dove le persone potevano cantare, ansimare o parlare ad alta voce. 28 29 30 È interessante notare che ci sono state poche segnalazioni di focolai su aeroplani, 31che può riflettere l'attuale basso volume di passeggeri, la mancanza di tracciamento dei contatti o un rischio relativamente basso perché il parlare è limitato. Sebbene sia probabile un bias di pubblicazione (è più probabile che vengano segnalati eventi legati a focolai rispetto a eventi in cui non si è verificato alcun focolaio), storie ben documentate di focolai richiedono una spiegazione scientifica.

Il respiro affannoso dovuto al jogging e ad altri sport produce esalazioni violente con uno slancio maggiore rispetto alla respirazione di marea, più vicino alla tosse in alcuni casi. Ciò aumenta la distanza raggiunta dalle goccioline intrappolate all'interno della nuvola esalata e supporta un ulteriore distanziamento durante l'esercizio fisico intenso. 2 Tuttavia, le goccioline respiratorie tendono a essere diluite più rapidamente in ambienti esterni ben aerati, riducendo il rischio di trasmissione (un preprint dal Giappone riporta un rischio di trasmissione 18,7 volte maggiore in ambienti interni rispetto all'esterno). 28

Anche i modelli specifici del flusso d'aria, e non solo la ventilazione media e i cambi d'aria, all'interno degli edifici sono importanti per determinare il rischio di esposizione e trasmissione. Un caso clinico di un'epidemia in un ristorante in Cina ha descritto 10 persone all'interno di tre famiglie infettate per più di un'ora, a distanze fino a 4,6 me senza contatto fisico diretto. Il modello di trasmissione era coerente con il modello del flusso d'aria di ventilazione localizzata interna transitoria. 32Pochi studi hanno esaminato come i modelli di flusso d'aria influenzano la trasmissione virale; la maggior parte degli studi riporta (semmai) solo tassi medi di ventilazione interna. Trascurare la variazione del flusso d'aria localizzato all'interno di uno spazio semplifica eccessivamente e sottostima la modellazione del rischio. In un flusso omogeneo, è noto che negli spazi interni occupati emergono schemi che dipendono dall'aria condizionata, dal sistema di ventilazione o dall'ubicazione, dall'occupazione dello spazio, dal ricircolo dell'aria e dalla filtrazione.

Sebbene sia ampiamente ritenuto che la durata dell'esposizione a una persona con covid-19 influenzi il rischio di trasmissione (gli studi sul tracciamento dei contatti, ad esempio, considerano soglie di 5-15 minuti oltre le quali il rischio aumenta 33 34 ), non siamo a conoscenza di studi che quantificato questa variabile.


Distanza e rischio di trasmissione

Lo Scientific Advisory Group for Emergencies (SAGE) del Regno Unito stima che il rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 a 1 m potrebbe essere 2-10 volte superiore a 2 m. 35 Una revisione sistematica commissionata dall'Organizzazione mondiale della sanità ha tentato di analizzare le misure di allontanamento fisico in relazione alla trasmissione del coronavirus. 36È stato riportato che una distanza fisica di <1 m determina un rischio di trasmissione del 12,8%, rispetto al 2,6% a distanze ≥1 m, che supporta regole di distanza fisica di 1 mo più. Dovrebbero essere annotati i limiti della recensione. Non tutte le distanze erano esplicite negli studi originali; alcuni sono stati stimati dagli autori della revisione. Distanze diverse sono state utilizzate per classificare il contatto sociale in studi diversi (1,8 m è stato considerato vicino in uno studio ma distante in un altro, per esempio), ma questi sono stati raggruppati all'interno della stessa analisi. Il riepilogo si è basato in gran parte sui dati dei focolai di SARS-CoV-1 e MERS e ha solo parzialmente rappresentato i fattori di confondimento ambientale.


Modello più sfumato

Le influenze ambientali sono complesse e probabilmente si rafforzano a vicenda. Ciò è dimostrato, ad esempio, negli impianti di confezionamento della carne, dove i focolai sono stati attribuiti alla combinazione di alti livelli di contagio dei lavoratori, scarsa ventilazione, condizioni di lavoro anguste, rumore di fondo (che porta a gridare) e scarsa aderenza all'uso della maschera. 37 Situazioni di rischio composto simili potrebbero verificarsi in altri ambienti interni affollati e rumorosi, come pub o locali con musica dal vivo.

Le regole di distanziamento fisico sarebbero più efficaci se riflettessero livelli di rischio graduali. La Figura 3 presenta una guida su come il rischio di trasmissione può variare con l'impostazione, il livello di occupazione, il tempo di contatto e se sono indossati rivestimenti per il viso. Queste stime si applicano quando tutti sono asintomatici. Nelle situazioni a più alto rischio (ambienti interni con scarsa ventilazione, alti livelli di occupazione, tempo di contatto prolungato e nessun rivestimento per il viso, come un bar o un night club affollato) è necessario prendere in considerazione una distanza fisica superiore a 2 me la riduzione del tempo di occupazione. È probabile che una distanza meno rigorosa sia adeguata in scenari a basso rischio. Le persone con sintomi (che dovrebbero comunque essere autoisolanti) tendono ad avere una carica virale elevata e più frequenti esalazioni respiratorie violente.

Fig 3

Fig 3

Rischio di trasmissione di SARS-CoV-2 da persone asintomatiche in contesti diversi e per diversi tempi di occupazione, ventilazione e livelli di affollamento (ignorando la variazione di suscettibilità e tassi di diffusione virale). La copertura del viso si riferisce a quelle per la popolazione generale e non ai respiratori di alta qualità. I gradi sono indicativi del rischio relativo qualitativo e non rappresentano una misura quantitativa. Anche altri fattori non presentati in queste tabelle potrebbero dover essere presi in considerazione quando si considera il rischio di trasmissione, inclusa la carica virale di una persona infetta e la suscettibilità delle persone alle infezioni. Tosse o starnuti, anche se sono dovuti a irritazioni o allergie mentre sono asintomatici, esacerberebbero il rischio di esposizione in uno spazio interno, indipendentemente dalla ventilazione


I livelli di rischio nella figura 3 sono relativi non assoluti, specialmente in relazione alle soglie di tempo e occupazione, e non includono fattori aggiuntivi come la suscettibilità degli individui alle infezioni, il livello di dispersione da una persona infetta, i modelli di flusso d'aria interno e dove qualcuno viene messo in relazione alla persona infetta. Anche l'umidità può essere importante, ma deve ancora essere stabilita rigorosamente.

Sono necessari ulteriori lavori per estendere la nostra guida allo sviluppo di soluzioni specifiche a classi di ambienti interni occupati a vari livelli di utilizzo. È necessaria una ricerca urgente per esaminare tre aree di incertezza: la durata limite delle esposizioni in relazione alla condizione interna, l'occupazione e il livello di diffusione virale (5-15 minuti attuali regole ad hoc), che non sembra essere supportato da prove; lo studio dettagliato dei modelli di flusso d'aria rispetto alla sorgente infetta e la sua concorrenza con lo sfiato medio; e gli schemi e le proprietà delle emissioni respiratorie e dell'infettività delle goccioline al loro interno durante varie attività fisiche.

La distanza fisica dovrebbe essere vista come solo una parte di un più ampio approccio di salute pubblica per contenere la pandemia covid-19. Deve essere implementato insieme a strategie combinate di gestione persone-aria-superficie-spazio, compresa l'igiene delle mani, la pulizia, l'occupazione e lo spazio interno e la gestione dell'aria e dispositivi di protezione adeguati, come le maschere, per l'ambiente.

Messaggi chiave

Le attuali regole sulla distanza fisica sicura si basano su una scienza obsoleta

La distribuzione delle particelle virali è influenzata da numerosi fattori, compreso il flusso d'aria

Le prove suggeriscono che SARS-CoV-2 può viaggiare per più di 2 m attraverso attività come tosse e urla

Le regole sulla distanza dovrebbero riflettere i molteplici fattori che influenzano il rischio, tra cui ventilazione, occupazione e tempo di esposizione



Ringraziamenti

Ringraziamo Nia Roberts, che ci ha aiutato a identificare la ricerca pertinente alla base di questo articolo.


Note a piè di pagina

  • Collaboratori e fonti: questo articolo è stato adattato da una rapida revisione intrapresa come parte dell'Oxford COVID-19 Evidence Service ( https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-evidence-to-support- la regola-di-distanza-sociale-2-metro-per-ridurre-covid-19-trasmissione / ); tutti gli autori hanno contribuito al suo sviluppo e hanno approvato il manoscritto finale.

  • Coinvolgimento del paziente e del pubblico: tre membri del pubblico hanno fornito un feedback sull'articolo. Hanno fortemente sostenuto la necessità di un'analisi approfondita del distanziamento fisico e hanno ritenuto che la nostra figura riassuntiva fosse utile per presentare i fattori che influenzano le categorie di rischio. Il feedback specifico ha portato ad ulteriori punti di discussione che affrontano il rischio di trasmissione in contesti complessi come l'industria dell'imballaggio della carne e con l'esercizio.

  • Interessi in competizione: abbiamo letto e compreso la politica BMJ sulla dichiarazione di interessi e non abbiamo interessi rilevanti da dichiarare.

  • Provenienza e peer review: non commissionato; peer review esternamente.


Questo articolo è reso disponibile gratuitamente per l'uso in conformità con i termini e le condizioni del sito Web di BMJ per la durata della pandemia covid-19 o fino a quando diversamente determinato da BMJ. È possibile utilizzare, scaricare e stampare l'articolo per qualsiasi scopo lecito e non commerciale (inclusi testo e data mining) a condizione che vengano conservate tutte le note di copyright e i marchi.

https://bmj.com/coronavirus/usage

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